姓名：

系（学院）：

学号：

班级：

请假时间

自     月    日 至     月    日，共     天；共      课时。

请假

课程

（请注明请假期间所有课程的时间、节次、名称，漏填的课程作旷课处理。）

请假

事由

事由：（请写明请假事由。病假须有医院病例证明；事假须有正当事由，并提供证明材料。）

本人承诺：此次请假已告知任课老师及家长，且请假期间人身安全由自己负责。

学生签名：                                            年    月    日

审核

意见

班主任意见：

签名：                   年    月    日

注：请假三天以内（含三天），由班主任审批，交辅导员存档。

系部（学院）负责人意见：

签名：                   年    月    日

注：请假三天以上、两周以内（含两周），须经所在系部（学院）负责人审批；两周以上报教务处备案。

姓名：

系（学院）：

学号：

班级：

请假时间

自     月     日 至      月    日，共     天；共     课时。

请假

课程

（请注明请假期间所有课程的时间、节次、名称，漏填的课程作旷课处理。）

请假

事由

事由：（请写明请假事由。病假须有医院病例证明；事假须有正当事由，并提供证明材料。）

本人承诺：此次请假已告知任课老师及家长，且请假期间人身安全由自己负责。

学生签名：                                            年    月    日

审核

意见

班主任意见：

签名：                   年    月    日

注：请假三天以内（含三天），由班主任审批，交辅导员存档。

系部（学院）负责人意见：

签名：                   年    月    日

注：请假三天以上、两周以内（含两周），须经所在系部（学院）负责人审批；两周以上报教务处备案。